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关于贯彻实施《北京市人民政府办公厅转发市劳动保障局关于城镇居民老年人和灵活就业人员医疗保障有关办法的通知》的有关通知

 

 
关于贯彻实施《北京市人民政府办公厅转发市劳动保障局关于城镇居民老年人
和灵活就业人员医疗保障有关办法的通知》的有关通知
京劳社医发[2008]231号
 
文/翰尔森顾问
  解读
  “一老”门诊报销需要几项注意
  1 本市城镇老年人大病医疗保险参保范围
  具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围,且年满60周岁的居民和女年满50
周岁的居民;享受本市居民最低生活保障的城镇老年人;享受本市城市居民生活困难补助待遇
的城镇老年人;参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员;参照本市城市
特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子。
   
  2 参保缴费时间延至1月底
  为解决城镇居民老年人门诊医疗费用报销问题,使参保人员得到实惠,本市将2009年度城
镇居民老年人参保缴费时间,从原定的2008年11月底,延长至2009年1月底。
  参加“一老”大病医疗保险且连续参保缴费一年以上的城镇老年人,方可享受门诊医疗费
用报销待遇。不过,由于政策刚刚出台,因此2009年新参保的城镇居民老年人,均被视为连续
缴费,均可享受门诊医疗费用报销待遇。
  市劳动保障局强调,2009年之后,对于选择性不连续参保的老年人,当年参保将只能享受
住院和门诊特殊病报销待遇,按规定不能享受门诊医疗费用报销待遇。
   
  3 门诊每年最高报销500元
  据市劳动保障局解释,城镇居民老年人门诊医疗费用报销应坚持低水平起步,在保障住院
和门诊大病的基础上,逐步解决普通门诊医疗费用负担的原则;坚持以政府补助为主,筹资水
平、保障标准与经济发展水平相适应的原则;坚持以收定支、确保基金合理支出的原则;坚持
依托社区卫生和基层医疗服务,方便群众就医,降低医疗成本的原则。
  因此,本市城镇居民老年人门诊医疗费用报销为低水平起步,在保障住院和门诊大病的基
础上,逐步解决普通门诊医疗费用负担。“一老”门诊报销的起付标准为200元,起付标准以上
部分由城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金支付50%。在一个医疗保险年度内,老人可累
计报销的最高数额为500元。
   
  4 到社区首诊医药费才能报销
 
本市城镇居民老年人门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。也就是说,老人必须
选择社区卫生服务机构作为本人的门诊就医定点医疗机构,并且在定点社区卫生服务机构进行
首诊。
  对疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足基本医疗需求时,老人可凭定点社区卫生服
务机构开具的转诊单,转至本人选定的定点医疗机构、专科医院、中医医院和医疗保险A类医
院就医。在异地进行急诊治疗的,可在外阜定点医疗机构就医,其发生的急诊医疗费用,可按
规定到本人参保地社保所办理报销手续。
  此外,在没有实施划卡结算之前,老人发生的门诊医疗费用结算,暂采取现金垫付、事后
报销的方式。参保人于每月15日前将门诊费用收据、处方底方、转诊证明等材料报送参保地社
保所,社保所按规定于5个工作日内报送到区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构在
接到社保所申报的单据后,于15个工作日内完成审核结算,由区县社会保险经办机构通过银行
将已报销的门诊医疗费用划入参保人的银行存折(卡)内。
   
  5 退养人员还可享受原待遇
  享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困难补助待遇的城镇居民老年人,在享受
城镇居民老年人门诊待遇后,符合城市特困人员医疗救助条件的,还可向民政部门继续申请城
市特困人员医疗救助。
  参照城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员、退离居委会老积极分子,在享
受城镇居民老年人门诊待遇后,还可经原渠道继续按规定享受医疗待遇。
 
  灵活就业人员参保可报门诊费
  2009年起,本市灵活就业人员只要参加城镇职工医保,就可报销门急诊费和住院费,报销
标准与在职职工待遇相同。市劳动保障局相关负责人在解读政策时提醒,对于新参保人员,缴
费之月起6个月之后,方可开始报销。但两种特例从缴费当月起就可报销,一是与单位终止或
解除劳动关系后60天内灵活就业者,二是失业人员停止领取失业保险金60天内登记的灵活就业
者。
  按规定,本市城镇户籍、在法定劳动年龄内从事个体劳动或自由职业,并在职介或人才中
心存档者皆属灵活就业人员。
  灵活就业人员参保后,可自行选择4家医保定点医疗机构,就医时要出示“蓝本”即北京医
保手册。 灵活就业人员参保后报销医疗费时,采取个人现金垫付、事后报销的办法,在每月
10日前,携带医保手册、收费凭证、处方底方、急诊和转诊转院证明,到个人存档的职介、人
才中心等办理报销申报手续。其中,报销的门诊费将通过银行存入参保人存折,住院费中由个
人支付的费用,在办理出院手续时与医院结清。
  灵活就业人员医保报销内容包括: 门诊、急诊医疗费 ;住院治疗费 ;急诊抢救留院观察
并收入住院治疗的,其住院前留观7天内的医疗费 ;恶性肿瘤放射治疗和化疗、肾透析、肾移
植后服抗排异药的门诊医疗费。